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Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) es un manual para los profesionales de la salud mental que enumera las diferentes categorías de los trastornos mentales y los criterios para el diagnóstico de ellos, de acuerdo con la Asociación Americana de psiquiatría (American Psychiatric Association - APA).

Se utiliza en todo el mundo por los clínicos e investigadores, así como compañías de seguros, la industria farmacéutica y los parlamentos políticos.

Hay cinco revisiones del DSM desde su primera publicación en 1952. Una revisión importante fue el DSM-IV, publicado en 1994.

El DSM-5 (también conocido como DSM-V) se publicó el 18 de mayo de 2013 y es la versión más actual. La sección de los trastornos mentales de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE) es otra guía de uso común, sobre todo fuera de los Estados Unidos.

Sin embargo, en cuanto a la investigación en salud mental, el DSM sigue siendo la referencia más actual.





 

Historia del DSM

El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales fue publicado en 1952 por la Asociación Americana de Psiquiatría. Fue desarrollado a partir del sistema de clasificación adoptado en 1918 para satisfacer la necesidad del Departamento de Censo de Estados Unidos estandarizar las estadísticas de entrada en los hospitales psiquiátricos.

El libro contiene 130 páginas, que muestra 106 categorías de trastornos mentales. El DSM-II se publicó en 1968, lista 182 trastornos en 134 páginas. Estos manuales reflejan la psiquiatría psicodinámica predominante.

Los síntomas no se especificaron en detalle en trastornos específicos, pero fueron vistos como reflejos de grandes conflictos o reacciones a la mala adaptación a los problemas de la vida, arraigadas en una distinción entre neurosis y psicosis subyacente.

El conocimiento biológico y sociológico también se incorporó, en un modelo que no hace hincapié en un claro límite entre normalidad y anormalidad.

En 1974, se tomó la decisión de crear una nueva revisión del DSM, y Robert Spitzer fue seleccionado como jefe del grupo de trabajo. El impulso inicial era hacer una nomenclatura coherente con la CIE, publicado por la Organización Mundial de la Salud (OMS). La revisión llevó a una forma mucho más amplia de los términos bajo la influencia y el control de Spitzer y sus miembros elegidos.

Uno de los objetivos era aumentar la gama de diagnósticos psiquiátricos. Las prácticas profesionales en la salud mental, especialmente en países diferentes, no es uniforme. El establecimiento de criterios específicos fue también un intento de facilitar la investigación de la salud mental.

El sistema multiaxial intenta mostrar una imagen más completa del paciente, en lugar de proporcionar un diagnóstico sencillo. El sistema de criterios y la clasificación del DSM-III se basa en un proceso de consultas y reuniones del comité. Hubo un intento de construir una categorización basada en la descripción más que hipótesis etiológicas, y la tendencia psicodinámica fue abandonada, en favor del modelo biomédico, con una clara distinción entre lo normal y lo anormal.

El criterio para muchos trastornos mentales se ha ampliado de los criterios diagnósticos de investigación (Research Diagnostic Criteria - RDC) de Feighner, que fueron desarrollados para la investigación psiquiátrica en los años 70.

Otros criterios se establecieron por consenso en la comisión, según lo determinado por el Spitzer. Este enfoque se ve a menudo como el "neo-Kraepeliano" después de trabajar con el psiquiatra Emil Kraepelin.

Spitzer argumentó que "los trastornos mentales son un subconjunto de los trastornos médicos", pero el grupo de trabajo decidió que: "Cada uno de los trastornos mentales se ha diseñado como un síndrome conductual o psicológico clínicamente significativo."

El primer proyecto del DSM-III se preparó en un año. Se introdujeron muchas nuevas categorías de trastorno. Varios ensayos patrocinados por el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos (US National Institute of Mental Health - NIMH) se llevaron a cabo entre 1977 y 1979 para poner a prueba la lealtad de los nuevos diagnósticos.

Una polémica surgió al rescate de la eliminación del concepto de neurosis, uno de los principios de la teoría y la terapia psicoanalítica, pero visto como vago y poco científico por el grupo de trabajo del DSM-III.

Frente a una enorme oposición política, el proyecto DSM-III experimento una fuerte crisis, ya que no fue aprobado por el Consejo de la APA a menos que el término "neurosis" fuera incluido en alguna parte.

En 1980, el DSM-III se publicó, con 494 páginas y una lista de 265 categorías de diagnóstico. El DSM-III se extendió rápidamente a nivel internacional y es utilizado por muchos profesionales y ha sido considerado como una revolución o transformación de la psiquiatría y psicología moderna.

En 1987, el DSM-III-R se publicó como una revisión del DSM-III, bajo la dirección de Spitzer. Categorías se cambiaron de nombre, se reorganizaron y se cambiaron de manera significativa los criterios en los que fueron creados.

Seis nuevas categorías se han eliminado, mientras que se añadieron otras. Se incluyeron nuevos diagnósticos controvertidos como disforia premenstrual y la personalidad masoquista. Los diagnósticos del DSM-III-R contenían 292 a 567 páginas.

En 1994, se publicó el DSM-IV, listando 297 trastornos en 886 páginas. El grupo de trabajo fue presidido por Allen Frances.

Se introdujo un comité directivo de 27 personas, incluyendo cuatro psicólogos. El comité directivo creó 13 grupos de trabajo de 5 a 16 miembros. Los grupos de trabajo llevaron a cabo un proceso de tres pasos.

En primer lugar, cada grupo llevó a cabo una extensa revisión de la literatura de diagnósticos clínicos. Por lo que se reunieron los datos de los investigadores, la realización de análisis para determinar qué criterios se realizará el cambio, con instrucciones para ser conservadores.

La principal novedad de la versión anterior fue la inclusión del criterio de significatividad clínica para casi la mitad de las categorías, lo que implica "malestar clínicamente significativo o deterioro en la sociedad, la ocupación o de otras áreas importantes de trabajo."

Una revisión del DSM-IV, conocido como el DSM-IV-TR, se publicó en 2000. Las categorías de diagnóstico y la gran mayoría de los criterios diagnósticos específicos se mantuvieron sin cambios.

Cada sección con información adicional en cada diagnóstico se actualizó, así como los códigos de diagnóstico para mantener la coherencia con el ICD.

 

Uso general del  Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM)

Muchos profesionales en el área de la salud mental usan este libro para ayudar a diagnosticar al paciente después de la evaluación.

Muchos hospitales, clínicas y compañías de seguros usan los "cinco ejes" diagnósticos del DSM con los pacientes que se les presentan.

 El DSM está solo disponible para los criterios de diagnóstico. Y no se usa para decidir el tipo y el progreso del tratamiento. El DSM se utiliza con menos frecuencia por los profesionales de la salud que no se especializan en la salud mental. (Estos prefieren el CIE)

Otro uso del DSM es la investigación. Los estudios que se han hecho sobre enfermedades específicas a menudo obtuvieron pacientes cuyos síntomas estaban listados en el DSM para esa enfermedad.

Los estudiantes también pueden utilizar el DSM como manual de estudio de los trastornos mentales.

 

Aspectos políticos del DSM.

A raíz de la controversia y las protestas de los activistas homosexuales en la conferencia anual de la APA 1970-1973, así como la aparición de nueva información procedente de los investigadores, tales como Alfred Kinsey y Evelyn Hooker, en la séptima edición del DSM-II en 1974, ya no aparece la homosexualidad como un trastorno mental.

Después de las reuniones dirigidas por el psiquiatra Robert Spitzer, quien participó en el comité de desarrollo del DSM-II, se reemplazó el diagnóstico con la categoría de "trastorno de la orientación sexual ".

Este fue reemplazado con el diagnóstico de la homosexualidad egodistónica en el DSM-III en 1980, y finalmente se retiró en 1987 con la publicación del DSM-III-R.

La categoría de "trastorno sexual no especificado" continúa en el DSM-IV, que incluye "la angustia persistente y marcada sobre la orientación sexual."

El DSM-IV es un sistema de clasificación categórica. Las categorías son prototipos, y se dice que un paciente con una aproximación cercana al prototipo debe tener ese trastorno.

El DSM-IV afirma que "no hay ninguna suposición de que cada categoría de trastorno mental sea una entidad completamente discreta con límites absolutos "

En casi la mitad de los trastornos, los síntomas pueden ser suficientes para causar "malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de trabajo".

Cada categoría diagnóstica tiene un código numérico tomado del sistema de codificación de la CIE, que se utiliza para los servicios de salud (incluido el seguro) con fines administrativos.

 

EL SISTEMA MULTIAXIAL DEL DSM-IV

El DSM-IV organiza cada diagnóstico psiquiátrico en cinco niveles (ejes), relativos a diferentes aspectos de los trastornos y discapacidades:

Eje I: Trastornos clínicos, principalmente como los trastornos mentales, así como los problemas de desarrollo y de aprendizaje.

Eje II: Trastornos de la personalidad o invasiva, así como el retraso mental.

Eje III: condiciones médicas o trastornos físicos agudos.

Eje IV: Factores ambientales o psicosociales que contribuyen a trastornos.

Eje V: Evaluación global de la función (Evaluación Global del Funcionamiento) o la Escala de Evaluación Global para Niños.

En el Eje I se incluyen trastornos como la depresión, la ansiedad, el trastorno bipolar, el TDAH y la esquizofrenia.

Es común incluir en Eje II trastornos tales como el trastorno límite de la personalidad, el trastorno esquizoide de la personalidad, el trastorno de personalidad antisocial, el trastorno de personalidad narcisista y el retraso mental leve.

 

USO ADECUADO DEL DSM

El DSM-IV-TR establece que el manual se usará por especialistas en la salud, su uso por personas sin formación clínica puede llevar a la aplicación inadecuada de su contenido.

El uso apropiado de los criterios de diagnóstico viene dado por una amplia formación clínica y su contenido "no puede simplemente ser aplicado como en un libro de cocina."

La APA señala que las etiquetas de diagnóstico se utilizan principalmente como una "facilitación" entre los profesionales. El DSM informa que los laicos deben consultar el DSM únicamente para obtener información, nunca hacer diagnósticos, y que las personas que tal vez tienen un trastorno mental deben ser vistas por un profesional de la salud.

Además, las personas que comparten el mismo diagnóstico pueden no tener la misma etiología (causa) o requerir el mismo tratamiento; el DSM no contiene ninguna información acerca del tratamiento o una extensa explicación de los problemas psiquiátricos o psicológicos.

 

Las Fuentes del DSM-IV

El DSM-IV no cita específicamente sus fuentes, pero hay cuatro volúmenes de "fuentes" que están destinados a formar parte de los documentos del proceso de desarrollo y pruebas en apoyo de la APA, incluyendo revisiones de la literatura, análisis de la información y la investigación de campo.

Las fuentes deben proporcionar información importante sobre el carácter y la calidad de las decisiones que llevaron a la producción de DSM-IV, y por lo tanto la credibilidad científica de la clasificación psiquiátrica contemporánea.

 

EL  DSM-5

El DSM-5 fue publicado oficialmente en 2013.

En 1999, una Conferencia de Investigación y planificación patrocinada por la APA y el NIMH, se llevó a cabo para establecer las prioridades de investigación.

Los Grupos de Trabajo sobre Planificación e Investigación crearon "libros blancos" para informar y dar forma al DSM-5, y la labor y las recomendaciones resultantes fueron reportados en una monografía de la APA y la extensa revisión de la literatura.

Hubo seis grupos de trabajo, cada uno centrado en un tema principal: (1) Nomenclatura, (2) neurología y genética, (3) diagnóstico, (4) Trastornos de Personalidad y Relaciones humanas, (5) trastornos mentales y discapacidades y (6) Interculturalidad.

Tres "libros blancos" adicionales se incluyeron en 2004 para abordar los problemas sexuales, problemas de diagnóstico en la población geriátrica, y trastornos mentales en la infancia y la juventud.

Los "libros blancos" fueron seguidos por una serie de conferencias para generar recomendaciones sobre los trastornos y problemas específicos

El 23 de julio de 2007, la APA designó el grupo de trabajo para supervisar el desarrollo del DSM-5. El grupo de trabajo del DSM-5 constaba de 27 miembros, entre ellos un presidente y un vicepresidente, que colectivamente representan científicos e investigadores en el campo de la salud mental y otras disciplinas.

Los científicos que trabajan en la revisión del DSM tienen experiencia en la investigación, la atención clínica, la biología, la genética, la estadística, la epidemiología, la salud pública y los derechos del consumidor. Tienen intereses que van desde la genética intercultural, los problemas geriátricos, la ética y la adicción.

 

Críticas y debates sobre el DSM:

Existe un debate científico sobre la validez de la construcción y la fiabilidad práctica de las categorías y criterios de diagnóstico del DSM.

Se argumenta que las afirmaciones de DSM que se establecieron empíricamente son generalmente exageradas.

Se argumenta que los criterios diagnósticos basados ​​puramente en los síntomas no pueden adaptarse a la situación con el contexto en el que la persona está viviendo.

Se dice que el uso de la angustia y la discapacidad como criterios adicionales para muchos trastornos no ha resuelto los problemas de falsos positivos, porque el nivel de la enfermedad a menudo no se correlaciona con los síntomas reportados y puede originarse a partir de un número de factores individuales y sociales.

El contexto político del DSM es un tema controvertido, incluyendo su uso por las industrias farmacéuticas y las aseguradoras.

El posible conflicto de intereses ha surgido debido a que aproximadamente el 50% de los autores que previamente han definidos los trastornos psiquiátricos del DSM han tenido o tienen relaciones con las empresas farmacéuticas.

Algunos argumentan que la expansión de los trastornos en el DSM fue influenciada por el ánimo de lucro y representa una medicalización creciente de seres humanos, mientras que otros sostienen que los problemas de salud mental son subestimados y subtratados.

En los próximos años asistiremos a la probable evolución del proyecto en forma de DSM 6, DSM 7, DSM 8, DSM 9, DSM 10, etc.


 © Manuel Luis García Raposo

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